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管理栄養士のSORPの書き方

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SOAPの書き方

管理栄養士以外にも、看護師や薬剤師さんなども作成するSOAPですが、この記事では特に管理栄養士がSOAPを書く際のポイントについて述べます。

SOAPとは?
SOAPは、S(subjective data):主観的情報O(objective data):客観的情報A(Assessment):評価P(plan):計画にの頭文字をとったもので患者の情報やそれに対する評価、計画の一連の流れを指します。

SOAPは、患者の治療方針を決める重要なツールで、管理栄養士は食と栄養の専門家としての意見や考えを、他の医師や看護師などの医療従事者の方でも理解できるようにまとめる必要があります。

<SOAPの概要>

① S(subjective data):主観的情報

② O(objective data):客観的情報

③ A(Assessment):評価

④ P(plan):計画



SOAPの書き方 高血圧患者を例として…

① S(主観的情報)

・患者や家族の実際に話したこと。
-例-
「濃い味付けが好き」、「毎日おやつを食べる」、「揚げ物が好き」、「家族は痩せてほしいといわれた」、「一日3食食べている」、「昼食はラーメンとチャーハンのセットが多い。ラーメンはスープも飲む。」、「朝食は忙しくて食べられない」、「昼食を食べ過ぎることがある」など

② O(客観的情報)…測定や観察による情報

・患者の治療に対する態度や行動変容ステージ
・医師や看護師からの情報(身体所見、血液検査所見、食事内容、家族歴など)
-例-
身長160cm 体重70kg、標準体重(IBW)56.32kg、血圧:収縮期150mmHg、拡張期90mmHg、ヘモグロビン13.5g/dl、アルブミン4.0g/dl
食事内容(朝:食べない 昼:ラーメンとチャーハンのセット、コーラ 夜:ごはん、味噌汁、おかずは2品程度)
など
※食事内容はS(主観的情報)に書く場合も有り。

③ A(評価)…SとOに基づく分析・解釈・評価

・BMIなど身体状況の判定
・食事の内容に関する評価
・生活習慣や運動習慣はどうか。
・摂取エネルギ―量は適切か。
-例-
BMI27.34kg/m2により肥満Ⅰ度、高血圧である、運動習慣は無い、食事内容:不良(塩分摂取過剰、揚げ物が多い)、炭水化物中心の昼食

④ P(計画)…問題を解決するための計画

これからの栄養管理についての計画を決定する。
A(評価)をみて、その問題をどのように解決していくか、摂取エネルギーや生活習慣、運動習慣などの観点から計画を立てる。
-例-
・エネルギー 1700kcal/日、タンパク質60~70g/日、脂質50g/日、
・適正体重を目標とした減量。昼食の際のコーラは、お茶や水に変える。ラーメンとチャーハンのセットの内一つを野菜料理等に。
・塩分摂取過剰による高血圧悪化のリスクを説明。ラーメンのスープは飲まないなど減塩の指導を。味噌汁は毎日から二日に一回に。
など…

注意点

① 何が言いたいのか、ポイントを絞ってまとめる。
② 患者の問題点を理解する。
③ 目標と理由を明確にする。

 実際の臨床現場では、様々な病気や問題を併せ持ち、栄養管理計画を立てることが難しい場合が多く、管理栄養士側には、SOAPを簡潔に記入するスキルや、患者から話を聞きだす技術が求められます。
しかし、SOAPは他職種との連携を深める上で重要なツールであるため、まず基本的な書き方を理解しておくことが大切です♪

 

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