34-117 45歳、男性。口喝で来院。HbA1c9.2%。1日の聞き取りによるエネルギー摂取量は、2,200kcalであった。


34-117 45歳、男性。口喝で来院。HbA1c9.2%。1日の聞き取りによるエネルギー摂取量は、2,200kcalであった。1日の目標エネルギー量は、1,800kcalと算出された。エネルギー摂取量の適正化を目指すために、患者本人に食事内容を記録してもらうこととした。SOAPとその内容の組み合わせである。

(1)S―――目標エネルギー量は、1,800kcal/日

(2)O―――HbA1c9.2%

(3)A―――食事内容を記録してもらう。

(4)P―――口喝

(5)P―――エネルギー摂取量は、2,200kcal

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(1)目標エネルギー量は、1,800kcal/日は、P(計画:Plan)に記載する。

Sに記載するのは、主に患者の発言である。患者が話した内容をそのまま記載する。

(2)O―――HbA1c9.2%

Oには客観的な情報を記載する。

血液検査値や、身体計測値などはこれに値する。

(3)食事内容を記録してもらうは、P(計画:Plan)に記載する。

Pには、A(Assessment)から得られた情報を基に作成した治療計画を記載する。

(4)口喝は、Oに記載する内容である。

口喝の有無に関して問診した結果をO(客観的情報:Objective)に記載する。

しかし、もし「口喝」が患者自身が発した言葉であれば、Sに書く。

(5)エネルギー摂取量は、2,200kcalは、A(評価:Assessment)に記載する。


*口喝: thirst

 


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