38-176, 177, 178 K 産科病院に勤務する管理栄養士である。患者は、36 歳、初産婦、会社員。現在、妊娠 8 週目。激しい嘔吐を繰り返すようになり、食事がほとんど食べられなくなったため入院となった。

 

38-176 患者は激しい嘔吐の繰り返しと、食事がほとんど食べられなくなったこと、尿中ケトン体陽性（2+）などから

妊娠悪阻によるケトーシス(ケトアシドーシス)を起こしていると考えられる。

栄養素の補充だけでなく、嘔吐の繰り返しによる脱水と電解質のバランスが崩れている状態の改善も必要である。

 

⑴ 中心静脈栄養

〇⑵ 末梢静脈栄養

中心静脈栄養は比較的長期間、栄養補給する場合に用いるもので、

実施に際し手術などでカテーテルを入れる必要がある。

そのため入院初日から中心静脈栄養は実施せず(2)の末梢静脈栄養が適している。

 

⑶ 経鼻胃管による経腸栄養

⑷ 流動食による経口栄養

患者は嘔吐を繰り返しているため、(4)の経口栄養は不適であり

さらに(3)も胃の内容物を嘔吐してしまう可能性が高いため不適である。

 

 

38-177 激しい嘔吐はおさまったものの、軽い吐き気があるため

一回の食事量が多いと、その刺激により嘔吐する可能性がある。

朝昼夕の3食でしっかり摂るよりも、

「少量頻回食で食べられるときに少しずつ。」がアドバイスとして適したものになる。

 

⑴ 食事をしっかり食べて、間食は控えましょう。

上記の通り、少量頻回食が望ましいので「食事をしっかり食べる」「間食を控える」は不適である。

 

⑵ 職場で決まった時間に食べられない分は、自宅で食べるようにしましょう。

職場で食べられない分を自宅でまとめて食べることにつながるため「少量頻回食」に適さない。

「間食や少量でもいいので職場で少しだけでも摂りましょう」と勧めるほうが良い。

 

〇⑶ 食事は、食べられるときに食べましょう。少量ずつ数回に分けても良いですよ。

上記の解説の通り最も適したアドバイスである。

 

⑷ 3 食ともに、主食、主菜、副菜を揃えた食事にしましょう。

主食、主菜、副菜を揃えた食事は、きっちりと揃えた時点で、

1食あたりの分量が多い可能性があり不適である。

また、妊娠悪阻や、つわりでは食事の味や匂いなどにより食べられない場合や、

吐き気を誘発する場合もあり、「食べられるものを食べましょう」の考えからも外れるため最適とは言えない。

 

 

38-178 患者は順調に回復し、つわりの症状も減っている。

さらに、患者自身が気にしている体重増加に関しても

妊娠前体重(59kg)に対し+1kgで、入院時の56kg(-3kg)からの増加と考えると順調である。

 

⑴ 主食の量が足りませんね。 1 回量を増やしましょう。

トースト(6枚切り)、おにぎり(1個)、ご飯(茶碗1杯)だけであれば少し不足しているが、

間食で摂取エネルギー量を補っているため十分であると考えられる。

また1回量を増やすことは、時々つわりの症状がある患者への負担になりうるため避けるべきである。

 

⑵ 果物はお好きではないですか。 1 日に 1 回果物を摂りましょう。

⑶ 乳製品が少ないですね。間食に牛乳を取り入れましょう。

(2)オレンジジュースやジャムを摂っていること、(3)ヨーグルトやシュークリームを摂っているため

果物や乳製品が不足しているとは考えづらく、最適な助言にはなり得ない。

 

〇⑷ まだ 12 週目ですから、体重の増え方は、このくらいで大丈夫ですよ。今の食生活を続けましょう。

最適な選択肢である。上記の通り、体重増加に問題はないので今の食生活を続けるように勧めることが望ましい。

 

※これは解説というよりも、アヒル個人の見解ですが178の選択肢(1),(2),(3)は、患者の心配への共感もなければ
「〜〜が少ないですね。食べましょう」という、現状の否定と一方的な押し付けが発生しているので
国試の選択肢として不適(そもそも考慮するに値しない)な気がします。
本番で時間がなければ選択肢だけ読んで(4)を選ぶレベルかなと。

 

文責：アヒル