39-178, 179, 180 Kリハビリテーション病院に勤務する管理栄養士である。 患者は、67歳、女性。夫は他界しており、娘家族と同居。健診で、高血圧症を指摘されていた。 アテローム血栓性脳梗塞の発症後、急性期病院での治療を経て、 右片麻痺に対する運動機能リハビリテーションのために当院へ転院してきた。 軽度嚥下障害があるが、軟菜食と液体にはとろみを付けることで対応できている。 脳梗塞の発症前は、身長156cm、体重63kg、BMI25.9kg/m2。 食事は、娘が準備しており、間食に自分で買ってきたみたらし団子をよく食べていた。 転院時は、体重55kg、BMI22.6kg/m2。血圧120/62mmHg。 血清アルブミン値 3.2g/dL、eGFR 92mL/分/1.73m2。安静時エネルギー消費量1,100kcal/日。

 

39-178 栄養管理計画の作成に当たり、医師等と連携して、この患者の1日当たりの栄養補給量を検討した。

その組合せとして、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

 

いつもの通りの計算(基本の形, 動画参照)で解くことができる。

問題文には「転院時は、体重55kg、BMI22.6kg/m²。」とあるので

標準体重を55kgとして考えると、55kg × 30kcal/kg = 1650 kcalとなり、(3), (4)の1700kcalが妥当となる。

※55kgで1200kcalだと22kcal/kgとなり、明らかに少なすぎるので誤りである。

 

また、対象者は67歳なので、日本人の食事摂取基準(2020年版)を基にすると

たんぱく質エネルギー比(PFC比のP比)は、15~20%Eを目指すことになる。

1700kcalの15~20%Eなので、1700 × (0.15 〜 0.2) = 255 〜 340 kcal 

たんぱく質1gあたり4kcalなので、255 〜 340 kcal → 63.75 〜 85 g

よって(4)の80gが妥当となる。

〇⑷　1,700                      80

 

 

 

39-179 リハビリを開始して1週間が経過すると、運動はできているが食欲が低下し、約700 kcal/日しか摂取できなくなった。

リハビリは継続する予定であるが、食欲回復には2週間以上要することを想定して、

新たに栄養管理計画を作成することにした。不足分を補うための栄養投与法として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

 

まず、第一に、食欲が低下していることから、(1)の経口摂取は適していない。
※提供しても食べ(られ)ない。

次に、問題文より「食欲回復には2週間以上要することを想定」とあるので

1週間程度を想定する、(3)の末梢静脈栄養法も適していない。

残るは(2)と(4)になるが、この患者は「食欲低下による摂取量の低下」が問題であるので

消化管機能は正常であると考えられ、積極的に消化管を利用する

〇(2) 経鼻胃管栄養法が正しい選択肢となる。

※出題者目線のメタい話をすると、
「使えるなら消化管を積極的に利用する」という前提がある以上
(3)や(4)を正答にする場合、
問題文中に明確に“消化管の不良”を書くはずである。

 

 

 

 

39-180 その後、食欲は徐々に回復し、リハビリも順調に進んだ。

1か月後、外来通院できることが確認できたため退院となり、退院後の食事内容について栄養食事指導を行うことになった。

入院中は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類2021のコード4(嚥下調整食4)の基準に合わせて、

食事を提供していた。患者と家族に示す献立(料理)例として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

 

勉強する際は、嚥下調整食分類2021 (←PDFリンク)を参照にしてほしい。

上記分類のコードは大きく分けて、コード0 〜 コード4まであり、

大雑把にいうと、数字が小さくなるほど嚥下が難しい人向けとなる。

 

⑴　全粥ペーストのゼリー、湯豆腐、かぼちゃの煮物、かぶの味噌汁(とろみ付き)、プリン

全粥ペーストのゼリーはコード2-1に相当するので適していない。

上記の「数字が小さくなるほど嚥下が難しい人向け」だけでも覚えていれば

“コード4で全粥ペーストのゼリーなら、1,2,3はどうなるんだ・・・”と考えれば選択肢を削れると思う。

※同じような考え方で、近いうちに“コード1を選ぶ問題で「軟飯」が登場する誤肢”が登場するかもしれない。

 

〇⑵　全粥、かれい煮魚、鶏団子と里芋・人参の煮物、ふろふき大根の銀あんかけ、バナナ

正しい。コード4の例として挙げられている全粥、おかずも箸で切れる軟らかさのものとなっている。

 

⑶　フレンチトースト、ひき肉入りオムレツ、コーンとキャベツのマヨネーズサラダ、みかん入りヨーグルト

ひき肉、コーンなど、口腔内でバラバラになり、咀嚼や嚥下に向いていない。

コード3やコード4の細かな違いがわかっていなくても、

ひき肉とコーンだけで「咀嚼・嚥下に配慮した食事ではない」と切ることができる選択肢である。

 

⑷　軟飯、蒸し鶏の甘酢あんかけ、きゅうりと春雨の酢の物、豆腐とわかめの味噌汁、みたらし団子

蒸し鶏、きゅうり、わかめ、団子 は噛みきれない。また、わかめは口腔内に付着するのでやはり適していない。

甘酢や酢の物などの酸味は「むせ」を起こしやすく、誤嚥のリスクが高まる。

さらに味噌汁にもとろみが必要なので、軟飯以外、全方位適していないメニューとなる。

 

文責：アヒル